Logo mojakontuzja.pl - kontuzje sportowe, urazy, zwichniecia - leczenie i rehabilitacja

Expert serwisu

Staw skokowy – najczęstsze urazy i ich leczenie

czwartek, 22 Grudzień 2011, 

Staw skokowy, a dokładnie skokowo-goleniowy jest to staw łączący kości podudzia (kość piszczelowa i strzałkowa) oraz stopy (poprzez kość skokową). We współdziałaniu z kompleksem podskokowym (kości i stawy leżące poniżej kości skokowej) umożliwia złożone ruchy stopy.

Staw ten jest bardzo narażony na uszkodzenia urazowe podczas uprawiania sportu. Kontuzje stawu skokowego należą do najczęściej spotykanych w wielu dyscyplinach sportowych.

Ryc.1. Budowa stawu skokowego widzianego od boku

1. Złamania kostek goleni

Do złamań dochodzi w momencie zadziałania siły większej niż wytrzymałość mechaniczna kości. U osób młodych głównie w wyniku zadziałania dużej siły (wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, urazy bezpośrednie), u starszych niekiedy w wyniku błahego potknięcia.

Leczenie zależy od typu złamania i zawsze jest podejmowane po dokładnej diagnostyce obrazowej (rtg, czasami również tomografia komputerowa). W przypadku złamań nieprzemieszczonych zwykle wystarczy unieruchomienie gipsowe na 6-10 tygodni.

Złamania otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry) oraz złamania z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego, a to wiąże się dłuższym okresem rehabilitacji i dochodzenia do pełnej sprawności. Zakres zabiegu operacyjnego zależy od rodzaju złamania, ale zawsze wymaga użycia materiałów zespalających (śruby, płytki, druty, gwoździe śródszpikowe).

2. Zwichnięcia stawu skokowego

Bardzo często mylone ze skręceniem. Zwichnięcie jest bardzo poważną kontuzją, wiążącą się z dużymi uszkodzeniami wewnątrz stawu. Często występuje razem ze złamaniami kości. Stwierdza się to po uprzednim wykonaniu zdjęć rtg. Zwichnięcie wymaga jak najszybszej repozycji (czyli nastawienia) i unieruchomienia. Podobnie jak w przypadku złamań niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.

3. Skręcenia stawu skokowego

Ryc. 2. Skręcenie stawu skokowego

Najczęstsza kontuzja stawu skokowo-goleniowego. Bardzo często bagatelizowana, co wydłuża okres powrotu do sportu i normalnej aktywności. Mechanizm urazu jest podobny jak w przypadku złamań, ale siła jest zdecydowanie mniejsza. Charakterystycznym objawem dla skręcenia stawu skokowego jest ból i obrzęk w okolicy kostki bocznej. Niekiedy w tej okolicy powstają zasinienia skóry, co  sugeruje uszkodzenia więzadłowe.

Skręcenia można podzielić według rozległości uszkodzenia:

-I stopień – naciągnięcie

-II stopień – naderwanie

-III stopień – zerwanie więzadeł otaczających staw skokowy z uszkodzeniem torebki stawowej.

W wykonanym zdjęciu rtg nie ma odchyleń od stanu prawidłowego. W prawidłowej diagnozie bardzo pomocne jest badanie USG, rezonans magnetyczny. Badanie USG daje możliwość oceny stawu skokowego i jego uszkodzeń w czasie  rzeczywistym, co jest bardzo ważne przy ocenie więzadeł.

Najważniejszym więzadłem stabilizującym staw skokowo-goleniowy jest więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL). Bardzo często ulega uszkodzeniu również więzadło skokowo-piętowe (CFL). W III stopniu skręcenia stawu skokowego objawy są najbardziej nasilone – obrzęk, ból, zasinienie skóry – to wszystko powoduje, że aktywność fizyczna jest bardzo utrudniona.

Ryc. 3. Staw skokowy po skręceniu

Leczenie skręceń stawu skokowego zależy od kilku czynników, m.in.: od wieku pacjenta, poziomu jego aktywności fizycznej, rozległości uszkodzeń, powtarzalności skręceń.

W ciągu pierwszych godzin po urazie stosuje się zasadę RICE, tj. Rest (z angielskiego odpoczynek, unieruchomienie), Ice (lód – chłodzenie), Copression (ucisk), Elevation (podniesienie chorej kończyny). Zaraz po postawieniu prawidłowej diagnozy jest czas na wdrożenie odpowiedniego leczenia.

W przypadkach skręceń bez uszkodzeń więzadłowych okres przerwy w treningach wynosi zwykle około 7 dni. W tym czasie zaleca się korzystanie z zabiegów fizjoterapeutycznych. Unieruchomienie stawu nie jest wymagane.

Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniami więzadeł algorytm postępowania jest nieco bardziej skomplikowany.

- ostre uszkodzenie więzadeł: w tym przypadku mamy do wyboru dwie możliwości: leczenie operacyjne i nieoperacyjne. Zerwanie awulsyjne więzadeł (awulsyjne, czyli zerwanie więzadła z oderwaniem fragmentu kości) jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Wykorzystując specjalne kotwice przyszywa się oderwany fragment więzadła do kości skokowej.

W sytuacjach zerwania obu więzadeł (ATFL i CFL) wiele ośrodków zaleca również leczenie operacyjne. W tych przypadkach wykonuje się szycie lub rekonstrukcję uszkodzonych więzadeł.

W przypadku wybrania leczenia nieoperacyjnego unieruchamia się kończynę w opatrunku gipsowym, w specjalnych ortezach lub prowadzi się pacjenta bez zaopatrzenia ortopedycznego. Coraz istotniejszą rolę zaczyna zdobywać leczenie nieoperacyjne, wykorzystując techniki manualne.

- przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego: w przypadku niepełnego wyleczenia pierwszorazowego skręcenia stawu skokowego bardzo często dochodzi do następnych. Kiedy pacjent czuje, że staw skokowy „ucieka” oznacza to, że więzadła są uszkodzone i niewydolne. W takich sytuacjach, nawrotowych skręceń, zaleca się leczenie operacyjne. W zależności od stanu więzadeł wykonuje się ich szycie lub rekonstrukcję.

Usprawnianie po leczeniu operacyjnym

W początkowym okresie unieruchamia się operowaną kończynę w opatrunku gipsowym, rehabilitację wdraża się od pierwszej doby po operacji. Na każdym etapie rehabilitacji ważne jest monitorowanie stanu pacjenta, tak aby zindywidualizować plan ćwiczeń. Czas powrotu do treningów trwa około 10 tygodni. Po wystąpieniu skręcenia stawu skokowego zaleca się stosować sztywny taping na czas treningu przez okres 1-3 miesięcy.

4. Uszkodzenia wewnątrzstawowe

- uszkodzenia chrzęstne i chrzęstno-kostne: uszkodzenia powierzchni stawu skokowego doprowadzają do jego nieprawidłowego funkcjonowania, co wiąże się z powstaniem bólu. Z czasem uszkodzenia mogą mieć na tyle rozległy charakter, że uniemożliwia to chodzenie.

Leczenie polega na rekonstrukcji (odtworzeniu) powierzchni stawowej przy pomocy specjalnych błon kolagenowych, i innych technik operacyjnych, i wykonywane jest metodą artroskopową lub poprzez otwarcie stawu skokowego.

- impigment przedni i tylny: najczęściej powstaje jako wynik mikrourazów, kiedy kość skokowa „uderza” o kość piszczelową. Spotykane głównie u wyczynowych sportowców, którzy narażeni są na powtarzające się ruchy maksymalnego zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy.

Głównym objawem jest ból przedniej części stawu, najczęściej nasilający się po wysiłku fizycznym. W rozpoznaniu pomaga zdjęcie rtg stawu skokowego. W początkowym stadium wystarczające jest leczenie zachowawcze (tabletki przeciwbólowe i przeciwzapalne, ostrzykiwanie), jeśli to nie pomaga przeprowadzana jest operacja (zalecane leczenie artroskopowe). Artroskopowe leczenie uszkodzeń wewnątrzstawowych wydaje się być w dzisiejszych czasach leczeniem z wyboru.

Pierwsze doniesienie o artroskopii ukazało się w Japonii w 1961 roku. Wówczas Burman wykonał kilka artroskopii stawu skokowego na zwłokach i stwierdził, że jest to bardzo trudny technicznie zabieg i niewiele wnoszący do procesu leczenia.

Istotny rozwój artroskopii stawu skokowego to lata’80 ubiegłego wieku. Sam zabieg operacyjny polega na mało inwazyjnym dostępie do stawu skokowego – wykonuje się dwa, czasami trzy, małe nacięcia, przez które wprowadza się kamerę oraz narzędzia do stawu. W ten sposób można z powodzeniem leczyć wiele chorób stawu skokowego.

Podsumowanie

Niniejszy artykuł traktuje o najczęstszych uszkodzeniach stawu skokowo-goleniowego. W każdym przypadku wystąpienia nagłego bólu stawu skokowego, wynikającego z jego uszkodzenia, należy niezwłocznie udać się do lekarza ortopedy. Tylko prawidłowa diagnoza kontuzji i jej fachowe leczenie może zapobiec problemom w przyszłości.

lek. med. Paweł Bąkowski
ortopeda, Rehasport Clinic
lekarz KKS Lech Poznań

www.rehasport.pl